（推薦文・抜粋）
■たとえ10人の赤ひげがいても、たとえ100人のナイチンゲールががんばっても、ひとりひとりの努力や注意力でできることには限界がある！
■現在の病院医療には、「システム」「チーム力」「組織体制」が必要だ。
■本書は、正しいことを、今すぐやるためにはどうすればよいのか、
医療安全のノウハウを提供する優れた実践ガイドである。
東北大学大学院医学系研究科教授　上原鳴夫　　　　.　

目次

プロローグ　武蔵野赤十字病院の医療安全アプローチ（三宅祥三）
１章　　職員を動かす組織づくり（矢野 真・編）

〔1〕　　 武蔵野赤十字病院における医療安全対策
―各取り組みの導入背景と概要 　　（三宅祥三）
〔2〕　　 ＱＣサークル活動（菅野隆彦）

Column：ＮＤＰ活動

〔3〕　　 インシデントレポートの活用―整形外科の例（山崎隆志）
〔4〕　　医療安全推進室の活動の実際（田浦和歌子）
〔5〕　　看護部の組織づくり―リスクマネジメント･ナースの役割（高橋高美）
〔6〕　　クリニカルパスの効果（田中良典）
〔7〕　　急性肺塞栓症の予防（丹羽明博）
〔8〕　　救急カートの整備と統一（諸江雄太）
〔9〕　　インスリン治療の標準化（菅野一男）
〔10〕　　安全確保のための教育研修（日下隼人）

２章　　早稲田大学理工学部・棟近研究室との共同プロジェクト
－医療安全の方法論とその実践（棟近雅彦）
はじめに

〔1〕　　インシデントレポートの分析
〔2〕　　エラープルーフを活用した安全対策
〔3〕　　院内安全ハンドブックを活用した看護師教育と標準化の推進

３章　　異なる職種間のコミュニケーションの場をつくる
－ヒューマンファクター工学を学ぶグループワークのすすめ（河野龍太郎）

[1]　　医療安全推進研修会の目的
[2]　　ヒューマンファクター工学とは
[3]　　研修会の実施
[4]　　結果
[5]　　考察と今後の課題　　

４章　　医療安全対策ケース･スタディー（矢野 真・編）
はじめに
●医薬品の規格・用量

〔1〕　　医薬品の単位①：意図と異なる含量で調剤されてしまう
〔2〕　　医薬品の単位②：単位を間違ってしまう

Column：わかりやすい単位の記入法

〔3〕　　医薬品の濃度①：高濃度カリウム製剤を急速静注してしまう
〔4〕　　医薬品の濃度②：キシロカイン２％と10％を取り違えてしまう

Column：日本医療機能評価機構 患者安全推進協議会
●名前の間違え

〔5〕　　類似名称の医薬品①：アトクイックをエピクイックと間違えてしまう
〔6〕　　類似名称の医薬品②：薬品棚からウテメリンと間違えてメテナリンを取り出す
〔7〕　　病室での点滴：誤って隣の患者さんに点滴してしまう
〔8〕　　外来での患者呼び出し：呼ばれた患者と違う患者が入ってくる

●習慣性

〔9〕　　挿管チューブの接続コネクタ：コネクタのキャップが閉められてしまう
〔10〕　　抗癌剤プロトコール：汎用のプロトコール集からは処方ミスに気づかない
〔11〕　　注射薬の包装形態：未滅菌なのに滅菌済みと誤解される

●帳票類

〔12〕　　注射処方箋：指示変更の内容が伝わっていない
〔13〕　　入院と外来の引き継ぎ：禁忌薬が処方されてしまう
〔14〕　　手術予定表：手術部位を表す文字「右」を「左」と見誤る
〔15〕　　チェックリスト：間違っているのに「レ」チェックを記入してしまう

●医療用具の取り扱い

〔16〕　　抗癌剤の輸液セット：専用の輸液セットが用意されない
〔17〕　　シリンジポンプ：押し子がはずれてドパミンが急速注入されてしまう

●患者行動

〔18〕　　転倒・転落：動けるようになると患者１人で排泄行動をしようとする